Etter hvert som pasienter i økende grad er avhengige av mellommenn og deres tjenester, har amerikansk helsevesen utviklet det Dr. Robert Pearl kaller "mellomleddsmentaliteten".
Mellom produsenter og forbrukere finner du en gruppe fagfolk som legger til rette for transaksjoner, tilrettelegger for dem og sender varer og tjenester.
Kjent som mellommenn, trives de i nesten alle bransjer, fra eiendom og detaljhandel til finans- og reisetjenester.Uten mellomledd ville ikke hus og skjorter blitt solgt.Det vil ikke være banker eller online bookingsider.Takket være mellommenn blir tomater dyrket i Sør-Amerika levert med skip til Nord-Amerika, går gjennom tollen, havner i et lokalt supermarked og havner i kurven din.
Mellommenn gjør alt for en pris.Forbrukere og økonomer er uenige om hvorvidt mellomledd er irriterende parasitter som er avgjørende for det moderne liv, eller begge deler.
Så lenge kontroversen fortsetter, er én ting sikkert: Amerikanske helseformidlere er mange og blomstrende.
Leger og pasienter opprettholder et personlig forhold og betaler direkte før mellommenn trer inn.
En bonde fra 1800-tallet med skuldersmerter ba om besøk av fastlegen sin, som utførte en fysisk undersøkelse, diagnose og smertestillende medisiner.Alt dette kan byttes inn i kylling eller en liten mengde kontanter.En mellommann er ikke nødvendig.
Dette begynte å endre seg i første halvdel av 1900-tallet, da kostnadene og kompleksiteten til omsorgen ble et problem for mange.I 1929, da aksjemarkedet krasjet, begynte Blue Cross som et partnerskap mellom Texas-sykehus og lokale lærere.Lærere betaler en månedlig bonus på 50 øre for å betale for sykehuspleien de trenger.
Forsikringsmeglere er den neste mellommannen innen medisin, og gir råd til folk om de beste helseforsikringsplanene og forsikringsselskapene.Da forsikringsselskapene begynte å tilby fordeler på reseptbelagte legemidler på 1960-tallet, dukket PBM (Pharmacy Benefit Managers) opp for å hjelpe til med å kontrollere legemiddelkostnadene.
Mellommenn er overalt i det digitale riket i disse dager.Selskaper som Teledoc og ZocDoc ble opprettet for å hjelpe folk med å finne leger dag og natt.Avleggere av PBM, som GoodRx, kommer inn på markedet for å forhandle medikamentpriser med produsenter og apotek på vegne av pasienter.Psykiske helsetjenester som Talkspace og BetterHelp har dukket opp for å koble mennesker med leger som er lisensiert til å foreskrive psykiatriske legemidler.
Disse punktløsningene hjelper pasienter med å bedre navigere i dysfunksjonelle helsesystemer, og gjør pleie og behandling mer praktisk, tilgjengelig og rimeligere.Men ettersom pasienter i økende grad er avhengige av mellommenn og deres tjenester, har det jeg kaller mellommenneskementaliteten utviklet seg i amerikansk helsevesen.
Tenk deg at du har funnet en lang sprekk i overflaten av oppkjørselen din.Du kan heve asfalten, fjerne røttene under og fylle på hele området.Eller du kan ansette noen til å bane vei.
Uavhengig av bransje eller problemstilling, opprettholder mellommenn en "fix"-mentalitet.Målet deres er å løse et smalt problem uten å vurdere de medfølgende (vanligvis strukturelle) problemene bak det.
Så når en pasient ikke finner en lege, kan Zocdoc eller Teledoc hjelpe med å bestille time.Men disse selskapene ignorerer et større spørsmål: Hvorfor er det så vanskelig for folk å finne rimelige leger i utgangspunktet?Tilsvarende kan GoodRx tilby kuponger når pasienter ikke kan kjøpe legemidler fra et apotek.Men selskapet bryr seg ikke om hvorfor amerikanere betaler dobbelt så mye for resepter som folk i andre OECD-land.
Amerikansk helsevesen blir dårligere fordi meklerne ikke tar tak i disse store, uløselige systemiske problemene.For å bruke en medisinsk analogi, kan en mekler lindre livstruende situasjoner.De prøver ikke å helbrede dem.
For å være klar, er ikke problemet med medisin tilstedeværelsen av mellomledd.Mangel på ledere som er villige og i stand til å gjenopprette helsevesenets skadede grunnlag.
Et eksempel på denne mangelen på lederskap er refusjonsmodellen "gebyr-for-tjeneste" som er utbredt i amerikansk helsevesen, der leger og sykehus betales basert på antall tjenester (tester, behandlinger og prosedyrer) de tilbyr.Denne betalingsmetoden "tjen mens du bruker" gir mening i de fleste bedriftsnæringer.Men i helsevesenet har konsekvensene vært kostbare og kontraproduktive.
Ved betaling per tjeneste får leger mer betalt for å behandle et medisinsk problem enn for å forhindre det.De er interessert i å gi mer omsorg, enten det gir verdi eller ikke.
Landets avhengighet av avgifter er med på å forklare hvorfor amerikanske helsekostnader har økt dobbelt så raskt som inflasjonen de siste to tiårene, mens forventet levealder knapt har endret seg i samme periode.For tiden ligger USA bak alle andre industriland i klinisk kvalitet, og barne- og mødredødeligheten er dobbelt så høy som i de andre rikeste landene.
Du tror kanskje at helsepersonell ville skamme seg over disse feilene – de ville insistere på å erstatte denne ineffektive betalingsmodellen med en som fokuserer på verdien av omsorgen som gis i stedet for mengden omsorg som gis.Du har ikke rett.
Betal-for-verdi-modellen krever at leger og sykehus tar økonomisk risiko for kliniske utfall.For dem er overgangen til forskuddsbetaling beheftet med økonomisk risiko.Så i stedet for å gripe muligheten, adopterte de en mellommannmentalitet, og valgte små trinnvise endringer for å minimere risikoen.
Ettersom leger og sykehus nekter å betale for kostnadene, tyr private forsikringsselskaper og den føderale regjeringen til betal-for-ytelse-programmer som representerer en ekstrem mellommann-tankegang.
Disse insentivprogrammene belønner leger med noen få ekstra dollar hver gang de tilbyr en spesifikk forebyggende tjeneste.Men fordi det er hundrevis av evidensbaserte måter å forebygge sykdom på (og bare en begrenset mengde insentivpenger er tilgjengelig), blir ikke-incentive forebyggende tiltak ofte oversett.
Man-in-the-midten-tankegangen trives i dysfunksjonelle bransjer, svekker ledere og hindrer endring.Derfor, jo raskere den amerikanske helseindustrien vender tilbake til sitt lederskap, jo bedre.
Ledere tar et skritt fremover og løser store problemer med dristige handlinger.Mellommenn bruker plaster for å skjule dem.Når noe går galt, tar ledere ansvar.Meklermentaliteten legger skylden på noen andre.
Det er det samme med amerikansk medisin, med legemiddelkjøpere som gir forsikringsselskapene skylden for høye kostnader og dårlig helse.På sin side gir forsikringsselskapet legen skylden for alt.Leger skylder på pasienter, regulatorer og fastfoodselskaper.Pasienter skylder på arbeidsgivere og myndighetene.Det er en endeløs ond sirkel.
Selvfølgelig er det mange mennesker i helsesektoren – administrerende direktører, styreledere, presidenter for medisinske grupper og mange andre – som har makten og evnen til å lede transformasjonsendringer.Men formidlermentaliteten fyller dem med frykt, begrenser fokuset deres og presser dem mot små inkrementelle forbedringer.
Små skritt er ikke nok til å overvinne forverrede og utbredte helseproblemer.Så lenge helseløsningen forblir liten, vil konsekvensene av passivitet øke.
Amerikansk helsevesen trenger sterke ledere for å bryte mellommannmentaliteten og inspirere andre til å ta modige handlinger.
Suksess vil kreve at ledere bruker hjertet, hjernen og ryggraden - de tre (metaforisk) anatomiske regionene som trengs for å få til transformasjonsendring.Selv om ledelsens anatomi ikke undervises i medisinske eller sykepleieskoler, avhenger medisinens fremtid av det.
De neste tre artiklene i denne serien vil utforske disse anatomiene og beskrive trinnene ledere kan ta for å transformere amerikansk helsevesen.Trinn 1: Bli kvitt mellommannmentaliteten.