«Tvil aldri på at en liten gruppe omtenksomme, dedikerte borgere kan forandre verden.Faktisk er det den eneste der.»
Cureus' oppgave er å endre den langvarige modellen for medisinsk publisering, der forskningsinnsending kan være dyrt, komplekst og tidkrevende.
Nevoradiologi, vertebral overføring, cervical vertebroplasty, posterolateral tilnærming, buet nål, intervensjonell neuroradiology, perkutan vertebroplasty
Siter denne artikkelen som: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29. mai 2022) Vertebroplastikk for patologiske C2-frakturer: et unikt klinisk tilfelle ved bruk av buet nål-teknikk.Kur 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Minimalt invasiv vertebroplastikk har dukket opp som en levedyktig alternativ behandling for patologiske vertebrale frakturer.Vertebroplastikk er godt dokumentert i thorax og lumbal posterolateral tilnærming, men brukes sjelden i cervikal ryggraden på grunn av de mange viktige nevrale og vaskulære strukturene som bør unngås.Bruk av forsiktig teknikk og bildebehandling er avgjørende for å manipulere kritiske strukturer og minimere risikoen for komplikasjoner.I en posterolateral tilnærming bør lesjonen være lokalisert på en rett nålbane lateralt for C2-virvelen.Denne tilnærmingen kan begrense adekvat behandling av mer medialt lokaliserte lesjoner.Vi beskriver et unikt klinisk tilfelle av en vellykket og sikker posterolateral tilnærming for behandling av destruktive mediale C2-metastaser ved bruk av en buet nål.
Vertebroplastikk innebærer utskifting av det indre materialet i ryggvirvelkroppen for å reparere brudd eller strukturell ustabilitet.Sement brukes ofte som emballasjemateriale, noe som resulterer i økt styrke i ryggvirvlene, redusert risiko for kollaps og redusert smerte, spesielt hos pasienter med osteoporose eller osteolytiske beinlesjoner [1].Perkutan vertebroplastikk (PVP) brukes ofte som et tillegg til analgetika og strålebehandling for å lindre smerte hos pasienter med vertebrale frakturer sekundært til malignitet.Denne prosedyren utføres vanligvis i bryst- og korsryggen gjennom den posterolaterale pedikelen eller ekstrapedikulær tilnærming.PVP utføres vanligvis ikke i cervikal ryggraden på grunn av den lille størrelsen på ryggvirvelkroppen og tekniske problemer forbundet med tilstedeværelsen av viktige nevrovaskulære strukturer i cervical ryggraden som ryggmargen, halspulsårer, halsvener og kranialnerver.2].PVP, spesielt på C2-nivå, er relativt sjelden eller enda sjeldnere på grunn av den anatomiske kompleksiteten og tumorinvolvering på C2-nivå.Ved ustabile osteolytiske lesjoner kan vertebroplastikk utføres dersom prosedyren anses for komplisert.Ved PVP-lesjoner av C2-virvellegemene brukes en rett nål vanligvis fra anterolateral, posterolateral, translasjonell eller transoral (pharyngeal) tilnærming for å unngå kritiske strukturer [3].Bruk av en rett nål indikerer at lesjonen må følge denne banen for tilstrekkelig tilheling.Lesjoner utenfor den direkte banen kan resultere i begrenset, utilstrekkelig behandling eller fullstendig ekskludering fra passende behandling.PVP-teknikken med buet nål har nylig blitt brukt i lumbale og thoraxcolumna med rapporter om økt manøvrerbarhet [4,5].Bruk av buede nåler i cervikal ryggraden er imidlertid ikke rapportert.Vi beskriver et klinisk tilfelle av en sjelden patologisk C2-fraktur sekundært til metastatisk kreft i bukspyttkjertelen behandlet med posterior cervical PVP.
En 65 år gammel mann kom til sykehuset med nye kraftige smerter i høyre skulder og nakke som vedvarte i 10 dager uten lindring med reseptfrie medisiner.Disse symptomene er ikke assosiert med nummenhet eller svakhet.Han hadde en betydelig historie med metastatisk dårlig differensiert bukspyttkjertelkreft stadium IV, arteriell hypertensjon og alvorlig alkoholisme.Han fullførte 6 sykluser med FOLFIRINOX (leucovorin/leucovorin, fluorouracil, irinotecan hydrochloride og oxaliplatin), men startet et nytt regime med gemzar og abraxane for to uker siden på grunn av sykdomsprogresjon.Ved fysisk undersøkelse hadde han ingen ømhet ved palpasjon av cervikal, thorax eller lumbale ryggraden.I tillegg var det ingen sensoriske og motoriske svekkelser i øvre og nedre ekstremiteter.Hans bilaterale reflekser var normale.En datatomografi (CT)-skanning utenfor sykehuset av cervikal ryggrad viste osteolytiske lesjoner forenlig med metastatisk sykdom som involverte høyre side av C2-virvelkroppen, høyre C2-masse, tilstøtende høyre vertebralplate og deprimert side av C2 .Øvre høyre leddflateblokk (fig. 1).En konsultert nevrokirurg, magnetisk resonanstomografi (MRI) av cervical, thorax og lumbale ryggraden ble utført, tatt i betraktning metastatiske osteolytiske lesjoner.MR-funn viste T2 hyperintensitet, T1 isointens bløtvevsmasse erstattet høyre side av C2 vertebralkroppen, med begrenset diffusjon og post-kontrastforsterkning.Han fikk strålebehandling uten merkbar bedring i smerte.Nevrokirurgisk tjeneste anbefaler å ikke utføre akuttkirurgi.Derfor var intervensjonsradiologi (IR) nødvendig for videre behandling på grunn av sterke smerter og risiko for ustabilitet og mulig ryggmargskompresjon.Etter evaluering ble det besluttet å utføre CT-veiledet perkutan C2-ryggplastikk ved bruk av en posterolateral tilnærming.
Panel A viser distinkte og kortikale uregelmessigheter (piler) på høyre fremre side av C2 vertebralkroppen.Asymmetrisk utvidelse av høyre atlantoaksialledd og kortikal uregelmessighet ved C2 (tykk pil, B).Dette, sammen med gjennomsiktigheten av massen på høyre side av C2, indikerer et patologisk brudd.
Pasienten ble plassert i høyre sideleie og 2,5 mg Versed og 125 μg fentanyl ble administrert i oppdelte doser.Til å begynne med ble C2 vertebralkroppen plassert og 50 ml intravenøs kontrast ble injisert for å lokalisere høyre vertebral arterie og planlegge tilgangsbanen.Deretter ble en 11-gauge innføringsnål fremført til den bakre-mediale delen av vertebralkroppen fra høyre posterolateral tilnærming (fig. 2a).En buet Stryker TroFlex®-nål ble deretter satt inn (fig. 3) og plassert i den nedre mediale delen av den osteolytiske C2-lesjonen (fig. 2b).Polymetylmetakrylat (PMMA) beinsement ble fremstilt i henhold til standardinstruksjoner.På dette stadiet, under intermitterende CT-fluoroskopisk kontroll, ble beinsement injisert gjennom en buet nål (fig. 2c).Så snart tilstrekkelig fylling av den nedre delen av lesjonen var oppnådd, ble nålen delvis trukket tilbake og rotert for å få tilgang til den øvre midtre lesjonsposisjonen (fig. 2d).Det er ingen motstand mot reposisjonering av nålen da denne lesjonen er en alvorlig osteolytisk lesjon.Injiser ytterligere PMMA-sement over lesjonen.Det ble tatt hensyn til å unngå lekkasje av beinsement inn i spinalkanalen eller paravertebralt bløtvev.Etter å ha oppnådd tilfredsstillende fylling med sement, ble den buede nålen fjernet.Postoperativ avbildning viste vellykket PMMA bensement vertebroplastikk (figur 2e, 2f).Postoperativ nevrologisk undersøkelse avdekket ingen defekter.Noen dager senere ble pasienten utskrevet med halskrage.Smertene hans, selv om de ikke ble helt løst, ble bedre kontrollert.Pasienten døde tragisk noen måneder etter utskrivning fra sykehuset på grunn av komplikasjoner av invasiv kreft i bukspyttkjertelen.
Computertomografi (CT) bilder som viser detaljene i prosedyren.A) Til å begynne med ble en 11 gauge ekstern kanyle satt inn fra den planlagte høyre posterolaterale tilnærmingen.B) Innføring av en buet nål (dobbel pil) gjennom kanylen (enkelt pil) inn i lesjonen.Spissen av nålen er plassert lavere og mer medialt.C) Polymetylmetakrylat (PMMA) sement ble injisert i bunnen av lesjonen.D) Den bøyde nålen trekkes tilbake og settes inn igjen i den øvre mediale siden, og deretter injiseres PMMA-sementen.E) og F) viser fordelingen av PMMA-sement etter behandling i koronale og sagittale plan.
Vertebrale metastaser er oftest sett i bryst, prostata, lunge, skjoldbruskkjertelen, nyreceller, blære og melanom, med en lavere forekomst av skjelettmetastaser som varierer fra 5 til 20 % ved kreft i bukspyttkjertelen [6,7].Cervikal involvering i kreft i bukspyttkjertelen er enda sjeldnere, med bare fire tilfeller rapportert i litteraturen, spesielt de assosiert med C2 [8-11].Spinal involvering kan være asymptomatisk, men i kombinasjon med frakturer kan det føre til ukontrollerte smerter og ustabilitet som er vanskelig å kontrollere med konservative tiltak og kan disponere pasienten for ryggmargskompresjon.Dermed er vertebroplastikk et alternativ for spinalstabilisering og er assosiert med smertelindring hos mer enn 80 % av pasientene som gjennomgår denne prosedyren [12].
Selv om prosedyren kan utføres med hell på C2-nivå, skaper den komplekse anatomien tekniske vanskeligheter og kan føre til komplikasjoner.Det er mange nevrovaskulære strukturer ved siden av C2, da det er anteriort til svelget og strupehodet, lateralt til carotisrommet, posterolateralt til vertebralarterien og cervical nerve, og posteriort til sac [13].For tiden brukes fire metoder i PVP: anterolateral, posterolateral, transoral og translasjonell.Den anterolaterale tilnærmingen utføres vanligvis i ryggleie og krever hyperekstensjon av hodet for å heve underkjeven og lette C2-tilgangen.Derfor kan det hende at denne teknikken ikke er egnet for pasienter som ikke kan opprettholde hodehyperekstensjon.Nålen føres gjennom det parafaryngeale, retrofaryngeale og prevertebrale rommet, og den posterolaterale strukturen til halspulsåren manipuleres forsiktig manuelt.Med denne teknikken er skade på vertebralarterien, halspulsåren, halsvenen, submandibulær kjertel, orofaryngeal og IX, X og XI kranialnerver mulig [13].Cerebellært infarkt og C2-nevralgi sekundært til sementlekkasje anses også som komplikasjoner [14].Den posterolaterale tilnærmingen krever ikke generell anestesi, kan brukes hos pasienter som ikke kan forlenge nakken, og utføres vanligvis i liggende stilling.Nålen føres gjennom det bakre cervikale rommet i fremre, kraniale og mediale retninger, og prøver å ikke berøre vertebralarterien og dens vagina.Dermed er komplikasjoner assosiert med skade på vertebralarterien og ryggmargen [15].Transoral tilgang er teknisk sett mindre komplisert og innebærer innføring av en nål i svelgveggen og svelgrommet.I tillegg til potensiell skade på vertebrale arterier, er denne metoden assosiert med en høyere risiko for infeksjon og komplikasjoner som faryngeale abscesser og meningitt.Denne tilnærmingen krever også generell anestesi og intubasjon [13,15].Ved lateral tilgang settes nålen inn i det potensielle rommet mellom skjedene til halspulsåren og vertebralarterien lateralt til nivået til C1-C3, mens risikoen for skade på hovedkarene er høyere [13].En mulig komplikasjon ved enhver tilnærming er lekkasje av beinsement, som kan føre til kompresjon av ryggmargen eller nerverøttene [16].
Det har blitt bemerket at bruken av en buet nål i denne situasjonen har visse fordeler, inkludert økt generell tilgangsfleksibilitet og nålens manøvrerbarhet.Den buede nålen bidrar til: evnen til å selektivt målrette ulike deler av vertebralkroppen, mer pålitelig midtlinjepenetrasjon, redusert prosedyretid, redusert sementlekkasjehastighet og redusert fluoroskopitid [4,5].Basert på vår gjennomgang av litteraturen ble ikke bruk av buede nåler i cervikal ryggraden rapportert, og i tilfellene ovenfor ble det brukt rette nåler til posterolateral vertebroplastikk på C2-nivå [15,17-19].Gitt den komplekse anatomien til nakkeregionen, kan den økte manøvrerbarheten til den buede nålen være spesielt fordelaktig.Som vist i vårt tilfelle ble operasjonen utført i en behagelig sideleie og vi endret nålens posisjon for å fylle flere deler av lesjonen.I en fersk saksrapport, Shah et al.Den buede nålen som ble igjen etter ballongkyphoplasty ble faktisk eksponert, noe som tyder på en potensiell komplikasjon av den buede nålen: formen på nålen kan lette fjerningen [20].
I denne sammenhengen demonstrerer vi vellykket behandling av ustabile patologiske frakturer i C2-virvelkroppen ved å bruke posterolateral PVP med en buet nål og intermitterende CT-fluoroskopi, noe som resulterer i frakturstabilisering og forbedret smertekontroll.Teknikken med buet nål er en fordel: den lar oss nå lesjonen fra en sikrere posterolateral tilnærming og lar oss omdirigere nålen til alle aspekter av lesjonen og fylle lesjonen tilstrekkelig og mer fullstendig med PMMA-sement.Vi forventer at denne teknikken kan begrense bruken av anestesi som kreves for transorofaryngeal tilgang og unngå nevrovaskulære komplikasjoner forbundet med fremre og laterale tilnærminger.
Mennesker: Alle deltakerne i denne studien ga eller ga ikke samtykke.Interessekonflikter: I samsvar med ICMJE Uniform Disclosure Form, erklærer alle forfattere følgende: Betaling/tjenesteinformasjon: Alle forfattere erklærer at de ikke har mottatt økonomisk støtte fra noen organisasjon for det innsendte arbeidet.Økonomiske forhold: Alle forfattere erklærer at de for øyeblikket eller i løpet av de siste tre årene ikke har økonomiske forhold til noen organisasjon som kan være interessert i det innsendte arbeidet.Andre relasjoner: Alle forfattere erklærer at det ikke er andre relasjoner eller aktiviteter som kan påvirke det innsendte arbeidet.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29. mai 2022) Vertebroplastikk for patologiske C2-frakturer: et unikt klinisk tilfelle ved bruk av buet nål-teknikk.Kur 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Dette er en artikkel med åpen tilgang distribuert under vilkårene i Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium er tillatt, forutsatt at den opprinnelige forfatteren og kilden er kreditert.
Dette er en artikkel med åpen tilgang distribuert under Creative Commons Attribution License, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt at forfatteren og kilden er kreditert.
Panel A viser distinkte og kortikale uregelmessigheter (piler) på høyre fremre side av C2 vertebralkroppen.Asymmetrisk utvidelse av høyre atlantoaksialledd og kortikal uregelmessighet ved C2 (tykk pil, B).Dette, sammen med gjennomsiktigheten av massen på høyre side av C2, indikerer et patologisk brudd.
Computertomografi (CT) bilder som viser detaljene i prosedyren.A) Til å begynne med ble en 11 gauge ekstern kanyle satt inn fra den planlagte høyre posterolaterale tilnærmingen.B) Innføring av en buet nål (dobbel pil) gjennom kanylen (enkelt pil) inn i lesjonen.Spissen av nålen er plassert lavere og mer medialt.C) Polymetylmetakrylat (PMMA) sement ble injisert i bunnen av lesjonen.D) Den bøyde nålen trekkes tilbake og settes inn igjen i den øvre mediale siden, og deretter injiseres PMMA-sementen.E) og F) viser fordelingen av PMMA-sement etter behandling i koronale og sagittale plan.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) er vår unike evalueringsprosess for fagfellevurdering etter publisering.Finn ut mer her.
Denne lenken tar deg til et tredjepartsnettsted som ikke er tilknyttet Cureus, Inc. Vær oppmerksom på at Cureus ikke er ansvarlig for innhold eller aktiviteter på våre partnere eller tilknyttede nettsteder.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) er vår unike evalueringsprosess for fagfellevurdering etter publisering.SIQ™ evaluerer viktigheten og kvaliteten til artikler ved å bruke den kollektive visdommen til hele Cureus-fellesskapet.Alle registrerte brukere oppfordres til å bidra til SIQ™ for enhver publisert artikkel.(Forfattere kan ikke vurdere sine egne artikler.)
Høye rangeringer bør være forbeholdt virkelig innovativt arbeid på sine respektive felt.Enhver verdi over 5 bør betraktes som over gjennomsnittet.Selv om alle registrerte brukere av Cureus kan vurdere enhver publisert artikkel, veier meningene til fageksperter betydelig større vekt enn ikke-spesialistenes meninger.SIQ™ for en artikkel vil vises ved siden av artikkelen etter at den har blitt vurdert to ganger, og vil bli beregnet på nytt med hver ekstra poengsum.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) er vår unike evalueringsprosess for fagfellevurdering etter publisering.SIQ™ evaluerer viktigheten og kvaliteten til artikler ved å bruke den kollektive visdommen til hele Cureus-fellesskapet.Alle registrerte brukere oppfordres til å bidra til SIQ™ for enhver publisert artikkel.(Forfattere kan ikke vurdere sine egne artikler.)
Vær oppmerksom på at ved å gjøre dette godtar du å bli lagt til vår månedlige e-postliste for nyhetsbrev.